ENDOSCOPIA NA OBESIDADE MÓRBIDA

No último século, a obesidade mórbida se tornou um problema de saúde pública, causando transtornos na saúde do paciente, com constantes internações e abstenção no trabalho.
O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida tem-se mostrado efetivo tanto na perda de peso, na redução da morbi-mortalidade e controle das doenças associadas como: hipertensão arterial, diabetes, doenças ósteo-articulares e outros, contribuindo na melhora da qualidade de vida.
O exame endoscópico consiste em avaliar internamente o esôfago, estômago e duodeno através da introdução oral de um aparelho flexível e dirigível com vídeo câmera na ponta, sob sedação e anestesia local. Ele possibilita também coleta de materiais e passagem de acessórios terapêuticos.
Geralmente o exame endoscópico é realizado ambulatorialmente com sedação, porém em algumas situações faz-se necessária presença de um anestesiologista em sala para conduzir a sedação ou mesmo uma anestesia geral.
O procedimento endoscópico em pacientes com obesidade mórbida deve ser realizada em locais que ofereçam uma estrutura física adequada (ex: macas específicas, espaço físico, condições de atender intercorrências) e profissionais treinados com conhecimento sobre as diversas técnicas cirúrgicas empregadas, além da capacitação para atuar no diagnóstico e tratamento de eventuais complicações no pós-operatório.
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Endoscopia pré operatória
A avaliação do paciente obeso mórbido é multidisciplinar, e a endoscopia tem papel importante na equipe para auxílio diagnóstico e terapêutico no pré e pós operatório.
As técnicas empregadas na cirurgia bariátrica causam modificações na anatomia do tubo digestivo, sendo indispensável a avaliação endoscópica criteriosa do trato digestivo no pré-operatorio para descartar lesões pré-malignas, gastrites atróficas, pólipos, úlceras e infecção pelo Helicobacter pylori.

Além do papel diagnóstico, existe ainda a possibilidade da passagem do balão intragástrico por via endoscópica. Ele consiste de um balão de silicone, cuja função é ocupar espaço na luz gástrica, dando a sensação de saciedade precoce. Este balão é passado por via endoscópica e existem algumas indicações específicas para o seu uso. Alguns trabalhos mostram benefícios para o controle das doenças associadas à obesidade, atuando como um tratamento coadjuvante em pacientes com difícil controle do peso, porém os pacientes devem estar orientados em relação aos riscos e resultados que dependem muito do esforço pessoal quanto à reeducação alimentar. Existem algumas contra-indicações para a sua colocação como: presença de hérnia hiatal, cirugia gástrica prévia, e outros.

Endoscopia pós operatória
A endoscopia se torna importante no pós-operatório como exame de seguimento em pacientes assintomáticos ou na vigência de sintomas digestivos, atuando como exame diagnóstico e em algumas situações como opção de tratamento por via endoscópica das possíveis complicações no pós-operatório.
Apesar da incidência baixa de complicações no pós-operatório, elas existem e está relacionada ao tipo de cirurgia realizada. Muitas destas complicações são passíveis de tratamento endoscópico.
O exame endoscópico também está indicado em pacientes que apresentam um desvio da curva ponderal, isto é, a não perda de peso ou perda excessiva deste no pós-operatório.


1) Cirúrgica com colocação da banda gástrica

É considerado uma cirurgia restritiva por reduzir mecanicamente a ingesta de alimentos e à endoscopia, observamos uma área de compressão no local da colocação da banda gástrica.

Existem complicações inerentes à colocação desta banda, sendo estas:

a) deslizamento da banda:
Ocorre um deslizamento da banda colocada para cima ou para baixo e tal situação cursa com sintomas obstrutivos como vômitos, dificuldade para se alimentar e pode ocorrer em 8 a 25% dos casos.

b) erosão e migração da banda:
Ocorre uma exteriorização da banda para o interior do estômago, em 0,2 a 7% dos casos. O seu diagnóstico é preferencialmente endoscópico. Nessa situação o tratamento é a remoção da banda cirurgicamente, ou em conjunto com a endoscopia.

c) impactação de corpo estranho:
A impactação de bolo alimentar, comprimidos ou outros corpos estranhos não é raro. Geralmente ocorre no pós-operatório recente e na sua maioria está associado ao erro alimentar. O diagnóstico e o tratamento para a retirada deste é por via endoscópica, utilizando-se acessórios através do canal do aparelho para a sua remoção.

2) Derivação gastrojejunal com colocação de anel (cirurgia de Fobi-Capella)
É a técnica mais realizada e possui características restritivas e disabsortivas.
Endoscopicamente observamos uma redução da câmara gástrica com cerca de 5,0cm e uma compressão circular correspondente a colocação do anel redutor que situa-se logo acima da anastomose gastrojejunal.

Como complicações desta técnica podemos citar:

a) deslizamento do anel redutor:
O anel pode deslizar, causando obstruções e dificuldade na progressão do alimento. Incidência relatada em cerca de 7% dos casos e o tratamento recomendando é o cirúrgico para remoção ou reposicionamento do mesmo.

b) erosão ou migração do anel redutor:

Ocorre uma exteriorização do anel para o interior da câmara gástrica em cerca de 5% dos casos. Essa migração pode ser parcial ou total. O diagnóstico é preferencialmente endoscópico, onde visualizamos o anel através do estômago e em algumas situações, onde a exteriorização é ampla, a sua retirada pode ser por via endoscópica.



c) Úlceras e erosões na alça jejunal:
Pode ocorrer úlceras ou erosões na alça que foi anastomosada com o estômago que foi reduzido. Este achado é freqüente, podendo estar presente em 20-50% dos exames pós-operatórios.
Foi observado que pacientes com doença ulcerosa pregressa são considerados de maior risco. Nessa situação é importante a avaliação endoscópica com pesquisa do Helicobacter pylori.
Tais lesões tem boa resposta ao tratamento medicamentoso e em situações que ocorram algum sangramento, o tratamento é por via endoscópica.

d) estenose da anastomose gastrojejunal:
É uma complicação comum, podendo ser encontrada em 4 a 27% dos casos.

A anastomose gastrojejunal tem diâmetro aproximado de 1,0cm. A estenose é uma redução deste calibre, dificultando a passagem do alimento através dele. São citadas algumas causas para o desenvolvimento deste, como isquemia, hematomas, tensão da anastomose e outros.
A impactação de alimento é o sintoma mais freqüente.
O diagnóstico e o tratamento é endoscópico, utlizando-se balão hidrostático dilatador, com excelentes resultados. Em 30% dos casos é necessária mais de 1 sessão de dilatação.

e) impactação de corpo estranho:

Como descrito acima, no item 1c, o diagnóstico e tratamento é por via endoscópica.
Geralmente essa impactação está associado a estenose ao nível do anel redutor ou da anastomose gastrojejunal.




f) fístulas:
A fístula é um orifício, isto é, uma abertura que comunica uma região com outra.

Geralmente ocorre ao nível da linha de grampeamento do estômago e pode ocorrer uma comunição gastro-gástrica, gastro-cutânea, gastro-jejunal,...
O tratamento inicial é a oclusão do orifício fistuloso através da endoscopia. Existem inúmeras opções dependendo da localização e tipo da fístula. São eles: cola de fibrina, cianoacrilato, matriz acelular (surgisis), colocação de clips metálicos,...
O sucesso do tratamento está diretamente relacionado ao tipo de fístula e seu tamanho.

3) Avaliação do estômago excluso
Nos próximos anos, a aplicabilidade da enteroscopia de duplo balão irá tornar factível a avaliação do estômago excluso.
Atualmente é descrito um índice de sucesso em torno de 80%.

COLONOSCOPIA NA OBESIDADE MÓRBIDA
Devemos considerar que a obesidade é uma condição associada a alguns tipos de tumores.
Diversos trabalhos mostram índices elevados de câncer colorretal nesse grupo de indivíduos, devendo a colonoscopia ser considerada como um exame de rastreamento em algum momento na avaliação dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico. Essa indicação se torna ainda maior naqueles que tem antecedentes familiares de câncer colorretal e idade acima de 50 anos.